事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05596A13BB7A25F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080F0168EFFCAB18
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B61FB14C16A4B3D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRCP撮像中腹部内に金属アーチファクトに気付いたが検査続行する。 検査終了後、腹部の単純画像等を確認してCF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DDD480269A9E4C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新型コロナウイルス感染症疑いで緊急入院となった患者。誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。９／１３１５：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D1F3058D9ACD747
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅番業務を行った翌日は祝日であり、翌稼働日の内視鏡リーダーが７TV室のスコープ格納庫の施錠がされていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4157E883871D45A9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月１３日１１時頃、当事者は医師よりＡＶ−インパルス装着終了、離床励行の指示を受けた。当事者はバイタルサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5184DFB7B6D9F5BD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不良であり、人工呼吸器管理中。CEより呼吸器の点検に訪室した際に加温加湿の水が針が抜けた状態で落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78A90D74A656D7F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌術後、CVポート挿入している患者。食欲不振と倦怠感があり、外来で定期的に点滴加療を行っていた。本日も朝8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA225670095E89969
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡検査室Aで胃ESD 2nd Look施行、止血術となり患者頭側で止血介助をおこなった。A検査室は狭く、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFA318BEDBF7E4FC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中国製血液回路は今までの返血方法とは異なり、今までの返血方法と、中国製回路の返血方法が混合していまい、自分では...
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