事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1B2DD81F6B25CA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＬＥ５０００使用中、ＡＭ４：５５に突然アラームが鳴りモニターを確認すると“コントロール不良、再起動しました”...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87BB595AD762E756
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性肺嚢胞性疾患で気管切開し、人工呼吸器管理中の患者。３時頃に人工呼吸器の加湿用の蒸留水がなくなったため交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC1005E5DB4CE587
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生時より完全鎮静し、前日までＥＣＭＯ装着。１１／７横隔膜修復術のため、ｒｅｓ（ＳＬＥ５０００）装着のまま手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8327EAFD5A748B4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／３ １９児頃に当院で出生した児が新生児低血糖を起こし、２２時３０分頃にＮＩＣＵに入室した。諸検査を行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6B6D971853C17C5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵからＮＩＣＵへの帰室に際し、人工呼吸器をセットアップした状態で患者を迎えに向かっていた。通りかかった他の...
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