事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5004D640557C54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両側下腿膿瘍に対してスルバシリン長期投与予定となっていた患者。25日に左下腿筋の疼痛があるため訪室し診察したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3BB5A1896C2EB9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与 条件付き指示からフランドール使用 血圧低下、意識レベル低下のエピソードとの因果関係検証 条件付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1095439C21EB37A4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン２．２ｍｌ／ｈで実施している患者で、日勤帯看護師が１７時３０分にシリンジ交換を実施しており、その旨を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14BCE29C963E8C76
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服薬管理画面から未来日の外用薬の中止指示を出したため、残数が0枚となりそれ以降の実施入力ができなくな った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194621F582EE0841
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示で発熱時アセリオ0.5本、疼痛時1本の指示があり、疼痛時の指示を使用しようと思ったが0.5本を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D36830B55AF907E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22094A093FBD7AE5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方している、プレガバリンを前回減量（100mg／日）する旨お伝えし処方したが、 今回、前々回の量（元の処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23AE2919EA213484
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＦ検査説明に中央処置室に来室された患者。検査説明時に血液サラサラ内服しているか確認したところ飲んでるようなと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3871C4301E4F2009
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：05医師はGI療法としてヒューマリン５単位＋５０％ブドウ糖５０ｍｌを静注するように指示をし、9：10看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2C4F3E2F9DADE4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌にて抗がん剤治療中の患者。本日抗がん剤治療のため来院。前投薬終了後に１０時３０分エルプラット投与開始。開始...
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