事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09931517D7E30C11
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月28日 12:45処方箋である。 本来プレドニゾロン錠1mgで調剤すべきところを近隣棚のでザレックス錠5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACEBE105A4BC97F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
変形性膝関節症に対し高位脛骨骨切り術(HTO)目的で入院 翌日HTO実施。術後より鎮痛目的でフェンタニル(麻薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27F199A5BCBE11F1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月18日昼12:30頃、患者本人より電話があった。エリキュース錠、前回と同じと聞いているのだが、前回の物と違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H300D7D9A7C0F2B5E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨骨転子部骨折により1月6日に骨接合術を受け、術後状態観察中の患者。食後見守り内服を行っている。疼痛コン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32850F81CE1FE74B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬を渡す予定であったが、内服カートの中を確認し忘れてしまった。 昼休憩から戻り食事介助を行ったが内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34765674F7C7BC94
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い投与 何をどれくらい?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D765AC97B83F9AB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は毎回は医薬に手内服管理をしていた。●/18 16:30看護師Aは本来、夕食後薬のテトラミド10mg1錠、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4542B665DFCD4FD0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右そけいCVカテーテルよりフルカリック3号50ml/h、ピトレシン2.5ml/h、NAD2.5ml/h、ヒュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H681FA8C0099AAB9D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タゾピペ4.5g1Vを生食50mlで溶解するところを、誤って生食キットH100mlで溶解したが、ダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CDA0200781BEE61
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
LKで入院中70歳代後半の男性。 当日ナルベイン1ml/h、ドルミカム0.5ml/hで使用中だった。 午前11...