事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06520B13C03CA9E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C23D61B71739FCF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理で管理中であり、2／10よりバイアスピリン休薬の指示があった。 2／10日勤帯で休薬されているか確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F64B6997C085563
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その他の処方に関する内容（指示変更後の情報伝達不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14821EDB12E582CD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双子で入院し、同日手術した患者の１人。準夜初めに薬剤を作成し、患者の部屋に持って行った。患者のベッドサイドに薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1E2EF222A91C88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背景要因に記載した手術室でのロクロニウム５０ｍｇの供給・回収手順の中で、朝、実際に廃棄した空バイアル数とは、異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2279C0CC88730A03
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１８ 夜間、呼吸状態悪化による内服困難となり、８時内服予定であったＭＳツワイスロを主治医確認し、内服中止と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H300684DD0770280D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールで入院している患者。 20：45に頭痛訴えあり、指示簿確認し、疼痛時指示のアセトアミノフェン2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2C4F3E2F9DADE4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌にて抗がん剤治療中の患者。本日抗がん剤治療のため来院。前投薬終了後に１０時３０分エルプラット投与開始。開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D765AC97B83F9AB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎回は医薬に手内服管理をしていた。●／18 16：30看護師Aは本来、夕食後薬のテトラミド10mg1錠、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575BC76BAD56F2FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医が入院鎮静下での智歯抜歯に関する点滴オーダーを入力、その際にクリンダマイシンの希釈用生食を入れ忘れており...
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