事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00293863CD4BA4A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャントPTA目的にて1泊入院。入院時より内服自己管理とされていた。患者本人は、入院中の2日分のみ内服薬持参さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0919B1CAF6D4B17B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
85歳、女性。誤嚥性肺炎で入院。 毎日10時にビソノテープ4mg貼付しているため朝の検温時に交換。 交換した際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H198739E62509023D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
【キプレスのオーダーが切れていた事に気づかず2日間内服していなかった事象】 喘息治療を行っている患児。キプレス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2279C0CC88730A03
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/18 夜間、呼吸状態悪化による内服困難となり、8時内服予定であったMSツワイスロを主治医確認し、内服中止と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2878ED8BBBA3CC7C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月中旬より右大腿骨頚部骨折にて入院している患者。不穏状態であったため、ロナセンテープ貼付していた。不穏行動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B76B21968496B4E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤のはじめのラウンド時にサーフロー挿入部を確認したところ腫脹、発赤、熱感強くあるのを発見。 しぼりだしを行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3256B7E06E5CC418
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/24AMIにてカテーテル治療を行った患者。12時間尿測しており、10時からソルデム3A10000ml+ヘパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33FF1BF2E9F5F728
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理LevelB−2で管理中である。日勤帯で看護師がケースにセットし、そこから患者が内服して空袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D2C4F3E2F9DADE4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌にて抗がん剤治療中の患者。本日抗がん剤治療のため来院。前投薬終了後に10時30分エルプラット投与開始。開始...