事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0103502628263616
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビクトーザを調剤をすべきところにトルリシティを調剤してしまった 検薬時に間違いが発見され、患者に渡ることはなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0132F2A119855E4A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0259D3016D4A29D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始中。右前腕より点滴滴下、シスプラチン投与開始後、明らかな発赤は無いが疼痛軽度あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0517391C0144C5B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサ錠を調剤するところ、誤ってデジレル錠を調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブルチェック:Aが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067BFBBFDAA0BF8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝10時に昨日22時‐本日22時オーダーの持続点滴の残量が100mlであることを発見する。主治医へ報告し、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BC7243BF789B01
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/12に退院した患者。 2/14に他看護師が、食前に内服する大黄甘草湯7.5gと大建中湯15gを退院時に返却...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084C6A98E74FDDA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術当日の患者。 術後、帰室時からソルデム3A500mlを投与されており、22時に交換予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0888103167CA6BD7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日16時に精神科より、朝・夕デパケンR錠200mg(追加分)、眠前デエビゴ5mgの処方あり。朝病棟薬剤師より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0919B1CAF6D4B17B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
85歳、女性。誤嚥性肺炎で入院。 毎日10時にビソノテープ4mg貼付しているため朝の検温時に交換。 交換した際...