事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C00D2A1393901EF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科、前十字靱帯再建術時、執刀医師よりインプラントを出す指示あり。外回りを行っていた私は口頭で言われたサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1F02DBC793E229
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の内服薬が一包化されていたが、６日間は１６錠、残りの１日は１７錠であった。 薬剤部へ連絡し、エンレスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2271DF3C1EBF87F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：00に化学療法室予約（レミケード投与の為）されていた患者様。13：44分に化学療法室に入室され、レミケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FFFCCC526DDE8D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定施行。BS219 スケール対応の数値であったが、数値の認識が250と思い込んでおり食前に皮下注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B6392D88CCE4881
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダーエントリーの注射の指示に、「インスリングラルギンBSミリオペン3単位、朝 皮下注射」があった。夕方、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D65339D3DFEC61E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始2時間目に当該患者の透析装置の気泡アラームが鳴っており、回路の確認をしたところA回路の採血ラインのクラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D8AEADF61561AF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時30分頃、総合受付のスタッフから外来師長のPHSに電話が入った。 内容「日曜のの夕方に受診した患者さんか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H706252D848B77EE0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後に透析回路から投与を行っている静脈注射と一緒(同一の袋に同封)に皮下注射が準備されていた。(普段皮下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7186352DA35150A1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内科処置室に注射の依頼がきて、カルテ画面をみると、同薬剤で指示量が異なるオーダーあり、一つの薬剤は実施済みにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77120FAB3409BCB2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術4件目、患者入室と同時に手術機械のセッティングを行ったところ、エラーが表示された。セッティングのし直...
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