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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F0168EFFCAB18
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E2E9C5401FD530
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔下での手術であった。患者入室前に手術室担当看護師が手術機器を確認中、ダーマトームが準備されていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1594DE4254F096C4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械滅菌するとき、ステラッド(低温滅菌)専用のインジケーターを入れなければならないが、オートクレーブ用のインジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7D5F741537F513
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時、フルハイビジョン(1688)ライトガイド・カメラヘッドが集まっていないことに気づいた。患者は麻酔中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37B8D848E194DD34
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命・ICUには搬送用呼吸器が3台存在する。そのうち1台を病棟からICUへ搬送する際に使用しようとしていた。搬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H453EF3DD506BBEC4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が入室したため、当事者は入室の準備をおこなった。器械出し担当者が廊下にあるモニターの搬入を行なったが廊下に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H592E20FA795575DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し看護師が時短業務のため、代わりに器械の準備をおこなっていた。部屋の前に張っているオーダー表と部屋に準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ABC2108C7FE7064
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUから出てCT室など他の場所へ向かう時は、搬送中の突然の呼吸状態悪化などに対応するためにアンビューバックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C83455DEDEAE75C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で患者が入室することになり、部屋準備を行っていた。当初10ベッドに入室予定であったため、10ベッドのモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA85030D6645667BB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの残量