事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DFDBD60CAF1906
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日３回漢方薬の内服1回2包ずつ内服しなければいけなかったが夕〜別の内服薬が処方されたことで患者本人が自己判断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDC9F3DD5D3CFA5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT施行中、点滴の漏れがあった。 帰室時に肘部のあたりに腫脹あり。右手と比較するとやや熱感あり。皮膚の発赤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E2FF24573BE6B18
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時、８時、１６時に皮下注射を行っている。薬剤は冷所保存であった。日勤担当者が１６時分を施行しているが、２１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1478D0AE6AC9C9B4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科でロキソプロフェン60mg 1T／頓用 20回分で処方あり。 その後整形外科受診。医師の指示で外科の処方薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14BCE29C963E8C76
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服薬管理画面から未来日の外用薬の中止指示を出したため、残数が0枚となりそれ以降の実施入力ができなくな った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1700A47249BC77C5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電解質調整の為ＫＣＬ開始したが、窓際の病床でカーテンをあけており、直射日光が当たっていた。看護師訪室時に通常よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25BDF5C30FC40815
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
原発不明がん（胃癌再発疑い）でＳＯＸ療法を実施していた。Ｌ−ＯＨＰ投与中（約５３２ｍｌ点滴が投与された時点）に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293C2BC17BA7BCA3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月15日 3/14〜内服1日ケースPTP管理再開していた患者。 朝分の内服を確認すると、朝食後のケースに開封...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3A43D1A498CBA7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環薬剤のダブル交換を実施終了時に、三方括栓の操作を間違え、薬剤が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E2C46BFCAB983C7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードの開通未実施
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