事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01315CA65D92C4B7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E00AC2557D0033
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を粉砕に変更してもらうために、薬袋の残数を確認するとエリキュース5mgが2錠余分に余っているのを発見する。い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1179D77DE8C345F6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117C5A36454E1991
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝外門脈血栓症でＲＥＸ手術後の患児。胃管を挿入し胃液の排液を３時間おきに確認し、排液量分を補液としてシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C0DCE0F59AEB03
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸線腫で放射線治療中であり、既往に糖尿病があり毎食前血糖測定と食前薬ボグリボースを内服していた。内服１日自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194621F582EE0841
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示で発熱時アセリオ0.5本、疼痛時1本の指示があり、疼痛時の指示を使用しようと思ったが0.5本を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C03E8B0A7917DA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌、多発肺転移のため１０／８よりＢＶ＋ｍＦＯＬＦＯＸ６療法を開始した患者。１０／８ １５時よりシュアフュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2982E6AAAB189D14
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠時の頓服薬として、トリアゾラム２錠を渡さなければならないところを１錠渡してしまった。患者が入眠していたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31861C3CCA9FE9C3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジと接続されている三方活栓とルートに接続している3連の三方活栓のうち、シリンジ側の三方活栓をクランプし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33FF1BF2E9F5F728
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理ＬｅｖｅｌＢ−２で管理中である。日勤帯で看護師がケースにセットし、そこから患者が内服して空袋を...
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