事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0166FFE1C3D52DBD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075A3FECFA735749
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月23日病棟全体の朝の点滴を準備していた。ビーフリードの点滴本体を開通したと思い込み開通確認のシールを剥がし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FF5065A8566EC5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中にCOVID-19に罹患。27日に呼吸状態悪化し挿管管理となり麻酔科管理で救命病棟へ入室と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A70A29DEAB15D27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッド付近の床にＰＴＰシートから開封されたカルナクリン錠を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206BADBF824474F1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止予定患者に対し、実施確定指示あり。 調製寸前で、看護師、薬剤師が気づき、医師に確認。 指示間違いに気づき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23AE2919EA213484
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＦ検査説明に中央処置室に来室された患者。検査説明時に血液サラサラ内服しているか確認したところ飲んでるようなと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2963C43282D11B66
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月６日に右ＴＨＡ施行された患者さんで、内服を３日分自己管理していた。入院前から酸化マグネシウムを３〜４錠／日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC87FA4BC1FE7C5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服準備の際、12月2日‐のマグミットの処方箋と、12月9日‐のマグミットの処方箋が重複してあることに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED91113F13B6CE8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は乳房部分切除の外回りを担当していた。ｉｖ−ＰＣＡ接続予定であったため、薬剤や投与量などの確認は薬剤師と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45ED156A0F399BCE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別書に朝ラロキシフェンを内服の記載があった。薬は見当たらず、電子カルテを確認すると10／16‐中止と...
▲
page
top