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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14821EDB12E582CD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
双子で入院し、同日手術した患者の1人。準夜初めに薬剤を作成し、患者の部屋に持って行った。患者のベッドサイドに薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3F62F08EA6CD10
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴カートから注射薬を取り出し同僚看護師と照らし合わせを行った。指示内容と点滴内容が違ったため再確認すると同姓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H279DADA5694F3E0F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日の回診で痛み止めの処方がされたため、内服が到着するのを待っていたが、記録が到着に変わっているのに薬自体が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F9E7477784B6CF8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
経口摂取開始に伴い、経口薬を再開することとなったが、その件を担当看護師に伝える時に上級医が同性・異名の患者の担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC32FB329562802BC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
仙骨骨折、誤嚥性肺炎のため入院している該当患者。A看護師より、本日、アムロジピン・センノシド・ウルソデオキシコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4762B7F32F7D9B7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示合わせの時に、点滴名称を上にし、ネームラベルと一緒に確認した。点滴にルートを付け裏を返すと他病棟の他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF1C3BB9DFC9B22B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月12日に他看護師が薬局へ持参薬を提出したと掲示板で申し送りあるが14日まで検薬結果の記録なし。 所在不明と...