事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F64B6997C085563
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その他の処方に関する内容（指示変更後の情報伝達不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483ECD6DE7255495
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のダブルチェックを実施中に、アネキセートがオーダーされていることを発見。主治医に確認し、フルマゼニルにオー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B5B955073136D4F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事後フェンタニルを受けとりICUストックへ返却した。その後、患者の使用したストック薬を確認すると、フェンタニル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H647695419793BD3C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／２９日勤開始時、夜勤者より「オペ前日（１０／２８）の昼食後にラキソベロン１０ｍｌの内服」という指示が１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C476F11D46DCF3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方箋にアモキシシリンカプセル250mg １日３回 朝昼夕後 ５日分と記載。薬局から１回投与量の記載がないと電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75E5013926E42D27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来アバスチンは、尿蛋白／CRE補正2以上は投与の延期が望ましいが、2.53であるにもかかわず、投与指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H819E356897380527
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EC療法初回投与で下記処方有り。 1 デカドロン錠０．５mg 8 錠 1日2回 朝夕食後 3 日分 2 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BF741A1324E8FC0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から、口頭での粉砕指示があり、粉砕不可のお薬を除外し粉砕したが、表示をそのままにしてしまい、病棟より問い合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9084E8D9694BDAD6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来アバスチンは、尿蛋白／CRE補正2以上は投与の延期が望ましいが、2.53であるにもかかわず、投与指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94DBA9A2727D000D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週火曜日はケーツーシロップ投与日になっているが、医師の処方や投与指示がなかった。 その事に気付かず投与しなか...
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