事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008C892786AA1D37
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服ＬＥＶＥＬはＤで管理していた。１０／３１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE776761F5FB3E7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/26の朝、夜勤看護師からの申し送り時に、内服薬の増量について情報提供が無く、そのあとで薬剤師より情報提供...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1095439C21EB37A4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン２．２ｍｌ／ｈで実施している患者で、日勤帯看護師が１７時３０分にシリンジ交換を実施しており、その旨を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A590F8F4C8FB87
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症の既往があり内服レベルＣ、看護師にて管理している患者。準夜帯看護師が配薬時にレバミピドの残薬が１錠多いこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14602BCDFDB573E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて９／２７緊急入院の患者。内服管理レベルＣであった。９／３０の準夜帯看護師が夕食後の配薬準備をしていたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15718DEDDC6C1D82
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日に服用するフラジール夕分の内服薬を服用していないことが翌朝の朝発覚し、当直医報告し朝服用となった。内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H216C20DB2BD8A9E0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後、看護師は患者から「ワーファリンが足りない」と言われた。確認するとワーファリンの薬袋はなく、電子カルテを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFCB9C5917F2ED1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分の内服薬の準備中、塩化ナトリウムの残数が合わず５時分の内服忘れを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E4EE0A1A0F33657
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時から生理食塩液５００ｍｌを５０ｍｌ／Ｈ点滴静注にて投与する指示があったが、指示を見落とし投与されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8B6C5C3A6FDF6A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテには抗生剤継続と記載したが、部門システム（ＡＣＹＳＣ）で抗生剤指示の継続を忘れてしまった。
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