事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DFDBD60CAF1906
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日３回漢方薬の内服1回2包ずつ内服しなければいけなかったが夕〜別の内服薬が処方されたことで患者本人が自己判断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2337BECB306755C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後チラージン1包、朝夕食後イーケプラドライシロップ各1包内服しており、母親管理で殻確認のみ看護師で実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293C2BC17BA7BCA3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月15日 3/14〜内服1日ケースPTP管理再開していた患者。 朝分の内服を確認すると、朝食後のケースに開封...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H504D578DFB7F3CDA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎の看取り目的で入院中の患者。 3/14 夜勤帯で勤務中。高血圧のため17時頃にミリステープの指示あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE81B57712CC60F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯、硬膜外分娩希望の患者の麻酔導入の処置介助についた。脊髄くも膜下併用硬膜外麻酔予定で、麻酔キットを展開し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0FB94405BC6340
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの薬の札が患者Bの配薬BOXに入っていたため、患者Aの配薬BOXに戻した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7119AE213EA1B9B8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時巡視時には右前胸部にビソノテープ4mgが貼付されていたが、20時30分頃に長夜勤担当看護師が訪室した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA03B257719952E17
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、脱血画面を確認せず、抗凝固ラインもクランプ開放せず血流ボタンを押したが、ポンプがまわらず、MEが脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB82B7E39876A33D2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１４からロナセンテープ４０ｍｇ１枚が開始になった。部屋担当看護師が他病室の患者の対応をしていたため、実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC11D9AA3DE2C672B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月24日 14時過ぎに昼の内服を確認すると、オーバーテーブルの上に「夕食後」と書かれた薬包が1包置いてある。...
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