事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085DCF664B67A3B0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昼にミリステープの交換があった。16時に看護師が訪室した際、薬箱内にミリステープが残って貼り忘れいたこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14BCE29C963E8C76
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服薬管理画面から未来日の外用薬の中止指示を出したため、残数が0枚となりそれ以降の実施入力ができなくな った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A8B32969C82EC82
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は夕にツロブテロールテープ交換を行っていた。看護師は夕のテープ交換を行うことを忘れていた。翌朝、日勤看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D2540DF542554E6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベビー軟膏紛失 母の付添いベビー湿疹（＋）にて軟膏処方されていた。 ベビーコットに付けてあるカゴにて保管してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71EBC95CE170E0A9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方開始となっていた内服薬（ピレスパ）が中止となっていたが、薬袋が届いており夕食後に内服させてしまった。与薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C2753F1BC4E0F8F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞に対し、CABG術施行後の患者。挿管管理、IABP留置中。12／11にフランドルテープ40mgとノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E02AE41F30BEA9A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分で剥がした
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EB051E06B8E5F6F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に他の看護師により分薬が行われていた。その時点でリバスチグミンテープ4.5mg1枚を分薬していた。夜勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA70879244AB7020F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対し、９月２９日にＡＶＲ施行した患者。術後の１０月４日から毎日前胸部にビソノテープ４ｍｇ４分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB31B927834A1F2D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／14 10時にビソノテープ4mg貼付と看護指示にあり、薬作業室にある配薬カートの朝分にセットされているケー...
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