事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008C892786AA1D37
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服LEVELはDで管理していた。10/31...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01315CA65D92C4B7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E841B2F8575923
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
26日の朝に患者より空の薬袋はどうしたらいいのかと訴えがあり、薬袋を確認したところ24日で内服薬がなくなってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C51E9947E268E1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸癌術後、癒着性イレウスを繰り返している、80代の男性患者。10月19日に、腸閉塞の為、即日入院した。留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E0587BFEB15D29
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の投与を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E00AC2557D0033
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を粉砕に変更してもらうために、薬袋の残数を確認するとエリキュース5mgが2錠余分に余っているのを発見する。い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6BC1ED1C9D50CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12日の朝食直前から開始のミグリトールの処方を11日夕食直前から内服を開始してしまった。12日夕食直前に配薬時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C275D34D5242E86
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/13 1時に朝の内服薬をセットし確認していた。患者は3/12夕〜ニセルゴリン開始であったが、配薬ケースの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1179D77DE8C345F6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A590F8F4C8FB87
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症の既往があり内服レベルC、看護師にて管理している患者。準夜帯看護師が配薬時にレバミピドの残薬が1錠多いこ...