事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B6B3CA9C30318D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカーの電池消耗に対し、10月29日左腹部ペースメーカーのジェネレーター交換施行された。 今回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC9F3DD5D3CFA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行中、点滴の漏れがあった。 帰室時に肘部のあたりに腫脹あり。右手と比較するとやや熱感あり。皮膚の発赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1700A47249BC77C5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
電解質調整の為KCL開始したが、窓際の病床でカーテンをあけており、直射日光が当たっていた。看護師訪室時に通常よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25BDF5C30FC40815
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
原発不明がん(胃癌再発疑い)でSOX療法を実施していた。L−OHP投与中(約532ml点滴が投与された時点)に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2C46BFCAB983C7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードの開通未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36EDBB909983D395
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
4:10 左前腕の末梢静脈より投与されているYDソリタT1号輸液500mlが63ml/Hで予定通り残180ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EA0C777EE29E531
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ 輸液療法メインの指示変更有 1000ml⇒500ml
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EF0142DD3ACEE54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の名前記載間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FF8A9B96D3493DE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴(レミケード)100ml/h開始から15分後200ml/hへ増量。30分後250ml/hへ増量の指示であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E4EE0A1A0F33657
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時から生理食塩液500mlを50ml/H点滴静注にて投与する指示があったが、指示を見落とし投与されなかった...