事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E2FF24573BE6B18
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時、８時、１６時に皮下注射を行っている。薬剤は冷所保存であった。日勤担当者が１６時分を施行しているが、２１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFBDC79B4C36BDA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤治療後の患者へ対し、抗がん剤投与終了後２４時間経過する前にジーラスタ皮下注を投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49553DEB55DD7A64
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後１日目、１８時クレキサン皮下注の指示があったが、投与するのを忘れ１９時に気づき１時間遅れで投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H697F810839CBB3A4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎食前にヒューマログミリオペンを固定打ち＋スケールで皮下注射を行っていた。本日午前中に患者は転棟、昼食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H760F67431062947B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の申し送りが終わり、朝食前のインスリンの投与確認をしていないことに気づく。患者は投与の手技は良好で見守りだけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76E1AB4E11CC9087
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを元々自己管理していたが、入院時より血糖高値であり、内科指示より用量調整されたため、看護師管理してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H831AFD8F5C841AF7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者の対応をしており、昼のインスリン投与の前に昼食を提供し摂取し終えてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83A7FD2B3899A40F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月１１日夕食前の血糖値が３０４であった。３００以上ならヒューマリンＲ施単位施注指示を見落としていたことに１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H855AAB455ACA6730
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月3日朝食前の血糖測定にて血糖スケールにひっかかった。そのため、ペア看護師と共にカルテにてインスリン製剤と単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87BC0A11F1085099
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に固定打ちのインスリングラルギンを投与せずに勤務を終了。当日の夕方他スタッフから朝のインスリンが未実施で...
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