事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
137件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0166FFE1C3D52DBD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03316BF6BE704E6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL／Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0373F82F82D3CC23
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者を夜勤で受け持っており、1月14日1時半頃に朝分の内服薬を確認すると、1月14日朝から「ヨウ化カリウム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075A3FECFA735749
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月23日病棟全体の朝の点滴を準備していた。ビーフリードの点滴本体を開通したと思い込み開通確認のシールを剥がし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08252A1AD6545B65
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬確認中、昼食後に不要なビオフェルミンが準備されていた。確認し除去した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCA12132EDC7FF5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務でインチャージをしていると、吸入の札にパルミコート吸入１５ｍｇと書かれていた。持参薬剤は０．５ｍｇ／２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10FBDDD315ABC863
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時の点滴取り揃えがされていたが、本来はソルデム３A500mlであったが、準備されていたのはソルアセトF50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11090130EB5F4957
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の確認を準夜がしていた。朝にレボフロ内服の患者の夕食後の薬を確認すると夕にレボフロがついていた。残数、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14602BCDFDB573E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて９／２７緊急入院の患者。内服管理レベルＣであった。９／３０の準夜帯看護師が夕食後の配薬準備をしていたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14821EDB12E582CD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双子で入院し、同日手術した患者の１人。準夜初めに薬剤を作成し、患者の部屋に持って行った。患者のベッドサイドに薬...
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