事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18B4D921617D735B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤使用時に金庫を開けた。その際ソセゴン15mgのアンプルが入っていた箱が滑り落ちてきて破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D9D1AC02C3F3BF7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬の金庫管理のアンプルを破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H536E3A03C348B3AC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の点滴本体と抗生剤が見当たらず、薬局にあがっていたカートに残っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55217D8D6F35A79A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。腹痛の訴えあり、腹痛時の指示でソセゴン使用することになった。 先輩nsと薬剤のダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EEA31FC93CF581F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示にてレミケード点滴静注用290mg＋生食250mlがオーダーされた。看護師はレミケード点滴静注用100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83BCE185D6BB2F7D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院の患者。持参薬の中にトリルシティあり。冷所保存が必要であったが、常温で保管してしまっていた。15時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FD7382E9BAC8499
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
紛失もしくは誤って返却
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3AC8B1E78B668A7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時、夕方の抗生剤を準備しようとしたところ、夕方の抗生剤と22時の点滴が詰所内になかった。点滴は中止となって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF14AA6A40E02A37D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神病薬であったが筋注後にアンプルを破棄してしまった。
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