事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ABE83EBEF0EED9F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴィーンD輸液のところに5%ブドウ糖液が調剤されていたと病棟より連絡があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A85BD300B3EDCA3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム1輸液500mLの処方せんにソリューゲンFが調剤されていたのを監査で見逃し、病棟に払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D32ACBBC025045
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別の際にアテレック２０ｍｇ１日２錠朝・夕食後で記載すべきところ、同１０ｍｇで記載した。鑑別終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5512830C77610B8F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴィーンDのオーダーのところに、５％ブドウ糖が調剤されていたが、監査時に見逃し、病棟に払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2AC6B85D071416
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ１号にKCL10mEq×２キットのところ、１キットしか調剤をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F235EEFE4F289BB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時投与予定の点滴作成のため、全患者の点滴を点滴台に並べた。すべての点滴を作成前に照合し、内容が一致している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F2FD34B40F20285
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日予定退院の患者に、服薬指導を行った。退院指導時屯用役があることを把握しており、入院中持参中止薬は退院指導を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9863A7F26D64DFA9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの調剤を日勤担当看護師と共に照合し、調剤を実施した。生理食塩液を20mLをシリンジに吸い上げたこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5799D61C790C132
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルオロウラシル注１０００ｍｇ／生理食塩液５０ｍＬに貼るべきラベルを、フルオロウラシル注１０００ｍｇ／生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1316E015D29B710
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/29 17時25分頃、生食500mlを調剤すべきところを5%TZ500mlを調剤してしまい、患者に投与さ...
▲
page
top