事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1E2EF222A91C88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背景要因に記載した手術室でのロクロニウム５０ｍｇの供給・回収手順の中で、朝、実際に廃棄した空バイアル数とは、異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4149B918F2D7575B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
承認後に中止となった 外転神経麻痺のため
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48CE174B67D41822
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤であるダラザレックス点滴静注400mg（20mL／V）を調製する際（用量＝1、170mg（＝58．5m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CAFC0E4ECC801DE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一施用ごとの注射の払出しにおいて、ヘパリンナトリウムシリンジとミネリック注を逆に払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5375EF3BE2300848
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン注N5000単位/5ml 4A+生理食塩水50ml 30ml投与指示の薬剤を混注する際に、生理食塩水5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H540B289271625053
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から、払い出された薬剤と注射箋、電子カルテの指示情報を看護師2名で確認した際、本来セフトリアキソンNa1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598C8E2F8BA802BF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビクトーザ3本を調剤しなければならないところを、ビクトーザ2本、ライゾデグ1本を調剤してしまった。 監査で間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83EC35F08E432B05
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤混注の際、初めて溶く抗生剤だったため、気をつけて溶いた。泡立ちやすく、慎重にしていたが、溶く動作に気を取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9131511C99F6AA63
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハラヴェン混注の際生食20mlを抜き忘れる。監査に回す前に気づいたため新しいものを用意し再混注。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H947DD6A3ED74425A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／17 20：30頃22：00の注射の取り揃えをしている際に、薬剤科より受領していた薬剤が間違っているのを...
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