事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE776761F5FB3E7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/26の朝、夜勤看護師からの申し送り時に、内服薬の増量について情報提供が無く、そのあとで薬剤師より情報提供...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB04A97B702D9AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血にて点滴加療中の患者さん。26日朝6時に、患者コメントに「2月26日〜28日の点滴、アドナ・トランサミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E30BDBB82686637
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月２４日棚にある頓服薬ケースに退院した患者の頓服薬がそのまま残っていた。渡し忘れの内服は度々あり今回も渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90A46A5AD98E5453
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植後7日目から投与予定であったノイトロジン点滴が、8日目から19日目までオーダーできていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94DBA9A2727D000D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週火曜日はケーツーシロップ投与日になっているが、医師の処方や投与指示がなかった。 その事に気付かず投与しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4CE2909750812B6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月7日に退院日の朝に、退院時処方がないことはPNS間で確認していた。お互いに配薬カートを確認済みであり、持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAABA85086BCA93FA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A氏の眠前薬の残が少ないので主治医に処方依頼予定であったが、間違ってB氏の主治医に依頼を予定してしまい、B氏の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD23F17F4AB4FB8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別入力の際、ラクリミン点眼液を入力すると、振替薬として自動でベノキシール点眼液が出てくる。両剤とも成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1C5A0D6EB5088AB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／7、リハビリ目的にて他院より転院予定。12／6に先方の連携室より 持参薬の残薬が12／8までしかなく、先...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE47021FD47AD3967
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はアモキシシリンカプセル250mg1回4カプセルを毎食後、寝る前16カプセル／日内服していた。持参薬鑑別報...
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