事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
848件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0052DED44224E13F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎機能低下がある患者にロキソニン処方しかけてしまった。確定前に気付き、アセトアミノフェンに変更したため問題なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008C892786AA1D37
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服ＬＥＶＥＬはＤで管理していた。１０／３１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01315CA65D92C4B7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0166FFE1C3D52DBD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021B750022C6C149
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F775C91D70FED6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315FD60988B1734
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方同時固定術を器械出し看護師として担当していた。15時から16時まで休憩のため交代看護師が手術を介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03316BF6BE704E6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL／Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0373F82F82D3CC23
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者を夜勤で受け持っており、1月14日1時半頃に朝分の内服薬を確認すると、1月14日朝から「ヨウ化カリウム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E719DE735689EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイポーラはガス滅菌であることを理解していたにもかかわらず、他の滅菌物と一緒にオートクレーブにいれて滅菌してし...
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