事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11540A695C8D7F8B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
顎変形症手術のための準備を看護師が行っていた。口腔内で使用する局所麻酔のためにビーカー内で1%キシロカイン20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12407853B82235DF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遊離皮弁術の外回りを担当した。器械だし看護師は、21時以降おらず、形成外科医師が器械出しを担当した。手術中、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H605297A042D9011C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動縫合器のカートリッジを装着し、黄色の安全装置を外してから動作確認をおこなっていた。術野で使用すると作動せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H640A452B99D71025
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節再置換術の器械出しを担当していた。術野展開中に展開した持込器械のセッティングを行っていたところ、ヘッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H772C8677FE05CA24
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓外科手術では、心臓を止めるために、心筋保護液を冠動脈へ注入している。今日、緊急の心臓外科手術があり、心筋保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H909C8B078ABDBC6E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄くも膜下嚢胞摘出術の器械出しをしていた。嚢胞を摘出するため、胸椎5番〜8番までの4ヵ所の骨を外していた。嚢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA145E43911D33608
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に電気メス使用するため左大腿後面に対極板を貼った。手術が終了し麻酔覚醒前に対極板をゆっくりと剥がした。退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB56D7AC26760B5EF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日器械準備に必要な手術一覧に「12mmポートセット×２」と記載するのを忘れた。そのため委託業者に指示できず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7845EB5D55B7A6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OPの清潔器械準備中、医師からGRENAクリップL使用の指示あったため清潔野に鉗子でGRENAクリップ鉗子Lを...
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