事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08DDF89A59BBC598
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／１２ １８：５０頃に吸引を実施し、手袋・エプロン・吸引チューブなどを感染性廃棄ごみ箱に破棄しようとしたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A16A12A39FA31C4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下行大動脈置換術の外回りを担当していた。事前に医師より使用予定の人工血管の指示を受け、準備していた。医師に箱を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB5438EC462B1DA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１３：５４に心電図モニターをＳＰＯ２モニターなしのものに変更した。その際に、セントラルモニターのモニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D7463B499BAA21B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9：00からの開腹肝切除術に残業番として16：00過ぎ頃に患者係の交代に行った。 交代に行った際、術中の出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A1F2259EA8FD65
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TRバンド自己圧迫解除 帰室後自身にて夕食摂取していた。夕食後の内服介助するため訪室すると、自己圧迫解除してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CCEEC47401D5D8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の際、事前に映像が記録できるのか確認が出来ていなかった。 手術が始まる直前に内視鏡映像を録画するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A093A1C4C9B0BD6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で２時間ごとに血圧測定がされるよう設定していた。しかし、２時以降の測定がされておらず次勤務者が発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48939A7D54FEA2E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナファモスタット＋５％ブドウ糖液５００ｍｌを輸液ポンプを使用して開始した。しかし、ルートを正しくセットせずボト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AB0A50631074943
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素マスクの酸素チューブが床に落ちているのを麻酔科医が発見、確認すると酸素未接続・未投与な状態であった。６Ｌマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CAE5A7E489F2F52
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミズホベッドにミズホの分散マットを敷き砕石位で手術を行っていた術野が確保しずらい、腟式での摘出への変更等でレビ...
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