事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061F25E1D7F3352
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時半、検温の為訪室すると、ベッド上に朝食後の内服するサムスカ7.5mg1錠落ちていた。 本人に確認したが、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008DDC5B552C5F70
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
側頭葉てんかんで入院中の患者。10月26日、発熱があり、発熱時の指示と解熱剤の依頼があった。これに対し、アセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0132F2A119855E4A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E3CD5EF12ECAA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の与薬をしようとした際に、朝食分がされていないことを発見。夜勤者に伝えると、夜勤帯でBチームからCチーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2923A4209E816
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/26 11時頃清掃員よりベッド下に内服薬が落ちていると連絡あり。 眠前に内服しているアンブロキソール塩酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F81E30A07B7C73
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者。1/20 19時半頃、離床センサーが作動し訪室すると尿器を持って端坐位になっていた。ポータ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03564E537F10E6D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 投薬遅延
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEA44888A7F7D9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/10、18時切り替えの末梢点滴オーダー時コメントに12/11、10時終了と記載あり。注射ラベルにはその記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CB5847CAE8C0DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E12185619ED3B6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍で2/7腹腔鏡下付属器摘出術を施行した患者への注射剤の取り揃えミス。 22時のソルデム3A注1000...