事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00293863CD4BA4A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャントPTA目的にて1泊入院。入院時より内服自己管理とされていた。患者本人は、入院中の2日分のみ内服薬持参さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E2198554CE108
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝8時に長日勤者と夜勤者で点滴の読み合わせをおこなった際に、点滴の流量が実際は中心静脈メインルート0.7ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F05F21F353CBB6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬BOXの背の部分に紙に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0259D3016D4A29D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始中。右前腕より点滴滴下、シスプラチン投与開始後、明らかな発赤は無いが疼痛軽度あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067BFBBFDAA0BF8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝10時に昨日22時‐本日22時オーダーの持続点滴の残量が100mlであることを発見する。主治医へ報告し、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D61AEF6140CDDF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口渇をうったえたため、NPPVマスクを外し、呼吸器をスタンバイにして飲水介助した。私物がなく、飲水用の水とお茶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5004D640557C54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側下腿膿瘍に対してスルバシリン長期投与予定となっていた患者。25日に左下腿筋の疼痛があるため訪室し診察したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FE21A7E75FEDEAC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
憩室出血で入院中の患者。憩室出血に対し末梢持続点滴で10時‐18時ソルデム3A注500ml+アドナ50mg・1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10FA23ECEFC80B3B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時20分頃、当事者とロングリーダーで金庫内の麻薬をダブルチェックした。その後、新たに麻薬が処方されたためそ...