事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F81E30A07B7C73
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者。1/20 19時半頃、離床センサーが作動し訪室すると尿器を持って端坐位になっていた。ポータ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055DC0473CBF3B40
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072C6A0189E3793C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術となった。準備の段階でいつも置いてある場所に長期貸し出しのインプラントがなかった。探すと、業者が機材を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073753456448AD0D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時15分ごろ、病室から薬のシートを開けるような音がしたため訪室すると、バッグから出したホリゾンを内服してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08987732FFAA1D3B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーの電源がOFFになっているのを、夕食セッティングの際に発見し、ONにした。日勤の終わりにサイドセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DDF89A59BBC598
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/12 18:50頃に吸引を実施し、手袋・エプロン・吸引チューブなどを感染性廃棄ごみ箱に破棄しようとしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6BC1ED1C9D50CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12日の朝食直前から開始のミグリトールの処方を11日夕食直前から内服を開始してしまった。12日夕食直前に配薬時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E90BF8C426F8E5C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム0.5mgを1回3錠不安時に内服するというものであった。当事者(1)はロラゼパム0.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1095439C21EB37A4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブタミン2.2ml/hで実施している患者で、日勤帯看護師が17時30分にシリンジ交換を実施しており、その旨を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14821EDB12E582CD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
双子で入院し、同日手術した患者の1人。準夜初めに薬剤を作成し、患者の部屋に持って行った。患者のベッドサイドに薬...