事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008C892786AA1D37
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服LEVELはDで管理していた。10/31...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0315FD60988B1734
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方同時固定術を器械出し看護師として担当していた。15時から16時まで休憩のため交代看護師が手術を介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FFD912893B4603
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりアーガメイトゼリーを1個×3回から 2個×3回の増量の指示あり 配薬時忘れてしまい、1個×3回で配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FAC95D934A9B1E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科術前に使用するサンドールP点眼液、ブロムフェナクNa点眼液0.1%の処方があった。ブロムフェナクNa点眼液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D61AEF6140CDDF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口渇をうったえたため、NPPVマスクを外し、呼吸器をスタンバイにして飲水介助した。私物がなく、飲水用の水とお茶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090722F892A034A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0980C8587FB4B224
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳腺内分泌外科に入院中であったが、11月8日午後に退院が決定し、同日に退院処方を14日分処方した。しかし、グラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099276FD1387F1A5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーが裏表反対に敷かれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E00AC2557D0033
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を粉砕に変更してもらうために、薬袋の残数を確認するとエリキュース5mgが2錠余分に余っているのを発見する。い...