事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0052DED44224E13F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎機能低下がある患者にロキソニン処方しかけてしまった。確定前に気付き、アセトアミノフェンに変更したため問題なく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0132F2A119855E4A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039BC689CF40E165
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーを終日使用の患者。訪室時、センサーがOFFになっていた。ONにして作動確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D4A1E1B994FFA4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17背部痛・倦怠感・食欲不振・高血糖のため内科で本館6階へ入院した患者。1/19院内発症の心原性塞栓のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06520B13C03CA9E5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B6B3CA9C30318D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカーの電池消耗に対し、10月29日左腹部ペースメーカーのジェネレーター交換施行された。 今回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A530C4CA70318B4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右上腕骨通顆骨折の手術の際に、内側のplateを固定するscrewを使用する際に不適切な長さを選択し、抜去して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACDC6D5A198AAA4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膵鈎部多忙性嚢胞に対し、12/21亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した患者。術後膵液瘻と診断され、膵前面ドレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC9F3DD5D3CFA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行中、点滴の漏れがあった。 帰室時に肘部のあたりに腫脹あり。右手と比較するとやや熱感あり。皮膚の発赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3BB5A1896C2EB9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与 条件付き指示からフランドール使用 血圧低下、意識レベル低下のエピソードとの因果関係検証 条件付...