事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00293863CD4BA4A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャントPTA目的にて1泊入院。入院時より内服自己管理とされていた。患者本人は、入院中の2日分のみ内服薬持参さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061F25E1D7F3352
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時半、検温の為訪室すると、ベッド上に朝食後の内服するサムスカ7.5mg1錠落ちていた。 本人に確認したが、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032B8973B2DDC497
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
一般撮影でAさんを呼び込んだところBさんが入室した。別人と気づき再度呼び込むも返事なし、周囲を確認すると看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03316BF6BE704E6C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL/Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BF05589BF6D5ED
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸椎圧迫骨折で入院中の患者。11月初日より業務改善で朝の配薬の手順が変わり初日であった。 Aチームの配薬を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E841B2F8575923
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
26日の朝に患者より空の薬袋はどうしたらいいのかと訴えがあり、薬袋を確認したところ24日で内服薬がなくなってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F91BE72C9C3A5B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/24夕より内服服薬確認開始。19時頃訪室時内服セットに混乱をしていたため、服用方法を説明し、薬袋に服用法を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BD25E7CB622BD9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を点検後を充電するが、始業前確認時に電源供給されていない機器を発見した。 電源を確保し充電を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F0168EFFCAB18
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...