事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0883ECDB636C7752
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
整形外科で入院中で、既往に糖尿病あり朝・夕に糖尿病薬を内服している患者で現在内服B管理であった。15日日勤が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0888103167CA6BD7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日16時に精神科より、朝・夕デパケンR錠200mg（追加分）、眠前デエビゴ5mgの処方あり。朝病棟薬剤師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0924F4C6D2DE22E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室時の観察2時間後までにステプティを除去するべきであったが、11時間後になってしまった。それについては申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C0DCE0F59AEB03
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸線腫で放射線治療中であり、既往に糖尿病があり毎食前血糖測定と食前薬ボグリボースを内服していた。内服１日自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15718DEDDC6C1D82
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日に服用するフラジール夕分の内服薬を服用していないことが翌朝の朝発覚し、当直医報告し朝服用となった。内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8F0595DFCB7790
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝フェロミア内服中の患者。マグミットも3T×3で内服していたが、朝同時に内服するようになっていた。朝のマグミッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H266B1EB303BC60CC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全透析にて入院中。現在透析カテーテルを挿入し、血液透析を行っている。本日シャント作成予定となっていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2878ED8BBBA3CC7C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月中旬より右大腿骨頚部骨折にて入院している患者。不穏状態であったため、ロナセンテープ貼付していた。不穏行動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A85BD300B3EDCA3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム1輸液500mLの処方せんにソリューゲンFが調剤されていたのを監査で見逃し、病棟に払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB04A97B702D9AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血にて点滴加療中の患者さん。26日朝6時に、患者コメントに「2月26日〜28日の点滴、アドナ・トランサミン...
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