事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ACEBE105A4BC97F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変形性膝関節症に対し高位脛骨骨切り術（HTO）目的で入院 翌日HTO実施。術後より鎮痛目的でフェンタニル（麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17CD0574FDDD5641
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／10に整形の手術予定の方。12／4の4時半に整形の医師より12／3からバイアスピリンの内服中止の指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC82E4E63BAB0CE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーにて対応中の患者。フットセンサーのパネルが、患者の動線にあったため、送信機をベッドの下側にくるよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8332A072417FDE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。深夜帯（４：２５）にＣＰＡＰ→ＢＩＰＡＰへモード変更。吸気圧はＢＩＰＡＰに変更後はＰＣＯ２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31861C3CCA9FE9C3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジと接続されている三方活栓とルートに接続している3連の三方活栓のうち、シリンジ側の三方活栓をクランプし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D43439A8CDAB25
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4：00 眠前のデエビゴ5mg1錠が残っていることを他看護師が発見して発覚する。眠前薬の内服のチェックを怠って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EDBB909983D395
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４：１０ 左前腕の末梢静脈より投与されているＹＤソリタＴ１号輸液５００ｍｌが６３ｍｌ／Ｈで予定通り残１８０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H503EFF2B390A30BD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管炎疑いで入院している７０代女性患者。 ＴＤソリタＴ1号輸液＋ヘパリンＮａ10ｍＬの点滴を10：00‐10：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5736D3D96C836438
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群にて入院。腎障害にて胸水貯留、肺鬱血にて酸素化不良で12／13ICU入室。当該患者は腎機能悪化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A3DDA71A13C1F4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／4の4時半に整形外科の医師より12／3からバイアスピリンの内服中止の指示が出ており、内服中止になっている...
▲
page
top