事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118750FAD29DA1BB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食時の経管栄養準備。3時頃、内服薬を溶解。5時頃投与する為、溶解する時間が早すぎることに他スタッフからの指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FC6DDD8BC01394
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者。ソルデム3A1000ml／日、ドブタミン3ml／日投与中。 0時のラウンドで持続点滴の残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129ECE73B4313016
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
パントリーで指示用紙を見ながら経管栄養ボトルに白湯を準備した。病室へ運びんだ後、ベッドサイドに貼ってある経管栄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H211732FE6959F87E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25F4A4DBAEB5DC4A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発骨髄腫で入院中の患者。緩和ケア病棟転棟待ち。 1／22 2時頃に前日分の注射実施の確認をすると、1／21 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H359B4AA60EB6A4F6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下部消化管内視鏡検査より帰室後、看護師見守り下でペプチーノ２P、内服薬を摂取介助した。ペプチーノの量が多く、「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A093A1C4C9B0BD6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で２時間ごとに血圧測定がされるよう設定していた。しかし、２時以降の測定がされておらず次勤務者が発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H578130FC1627FCC2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左中大脳動脈梗塞で2／13に血栓回収術を行った患者。内服管理Aで内服実施中。2／16朝分の内服薬を確認のため内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B6804960026EEE1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発骨髄腫で入院中の患者。緩和ケア病棟転棟待ち。 1／22 2時頃に前日分の注射実施の確認をすると、1／21 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H619F248F2BB7BBB1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUから転棟してきた患者。朝・夕でスルバシリン投与の指示があり、夜勤業務開始前に情報収集をしていたが投与薬剤...
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