事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01315CA65D92C4B7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0373F82F82D3CC23
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者を夜勤で受け持っており、1月14日1時半頃に朝分の内服薬を確認すると、1月14日朝から「ヨウ化カリウム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B14CAE2BD05B8F
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右乳癌ＳｔａｇｅＩＶで６年前の６／１１にＲｔ．Ｂｔ＋Ａｘを施行され、術後化学療法、症状緩和目的の放射線治療を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C275D34D5242E86
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/13 1時に朝の内服薬をセットし確認していた。患者は3/12夕〜ニセルゴリン開始であったが、配薬ケースの中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5004D640557C54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両側下腿膿瘍に対してスルバシリン長期投与予定となっていた患者。25日に左下腿筋の疼痛があるため訪室し診察したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12407853B82235DF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遊離皮弁術の外回りを担当した。器械だし看護師は、21時以降おらず、形成外科医師が器械出しを担当した。手術中、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18B4D921617D735B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤使用時に金庫を開けた。その際ソセゴン15mgのアンプルが入っていた箱が滑り落ちてきて破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22F690A0FC43A95A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと血管径が小さく、脆弱性が高い状態であり2月16日にPICCカテーテル挿入予定であった。そのため末梢ルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDEA2C620E103C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時からソルデム3A500ｍｌ20滴／分で開始であったが、17時で残量が500ｍｌであったため、早めて投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3852979C57D69252
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／12腰椎椎間板ヘルニアでLOVE法でOPEされた患者。術後より内服自己管理されていた。夜間異常行動あり、ベ...
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