事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0052DED44224E13F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎機能低下がある患者にロキソニン処方しかけてしまった。確定前に気付き、アセトアミノフェンに変更したため問題なく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E2198554CE108
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝8時に長日勤者と夜勤者で点滴の読み合わせをおこなった際に、点滴の流量が実際は中心静脈メインルート0.7ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEA44888A7F7D9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/10、18時切り替えの末梢点滴オーダー時コメントに12/11、10時終了と記載あり。注射ラベルにはその記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BC7243BF789B01
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/12に退院した患者。 2/14に他看護師が、食前に内服する大黄甘草湯7.5gと大建中湯15gを退院時に返却...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A18969D934461EA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は上顎歯肉癌再発にて、麻薬持続点滴注射を行っていた。(生食46ml+ナルベイン4mg・2Aを2.0ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5004D640557C54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側下腿膿瘍に対してスルバシリン長期投与予定となっていた患者。25日に左下腿筋の疼痛があるため訪室し診察したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103077D34EECF5D7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月4日の朝のバイタルサイン測定時に、一時ペースメーカーのリードの長さを測定すると記録に書かれている長さより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1179D77DE8C345F6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A590F8F4C8FB87
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症の既往があり内服レベルC、看護師にて管理している患者。準夜帯看護師が配薬時にレバミピドの残薬が1錠多いこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12407853B82235DF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遊離皮弁術の外回りを担当した。器械だし看護師は、21時以降おらず、形成外科医師が器械出しを担当した。手術中、血...