事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
293件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F05F21F353CBB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬ＢＯＸの背の部分に紙に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0259D3016D4A29D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法開始中。右前腕より点滴滴下、シスプラチン投与開始後、明らかな発赤は無いが疼痛軽度あり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F81E30A07B7C73
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者。1／20 19時半頃、離床センサーが作動し訪室すると尿器を持って端坐位になっていた。ポータ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0322FBB58A5268B0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下にて胃内視鏡検査実施中、検査開始時にミダゾラム2.5ｍｌ次に0.5ｍｌ投与し残7ｍｌで3回目のミダゾラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032B8973B2DDC497
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
一般撮影でAさんを呼び込んだところBさんが入室した。別人と気づき再度呼び込むも返事なし、周囲を確認すると看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03316BF6BE704E6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL／Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D9F29ACC9DE72A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
G‐CSF製剤は抗がん薬前後1日は投与を控える必要があるが、ドセタキセルを施行にあたり、同日にフィルスチグラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0517391C0144C5B4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジプレキサ錠を調剤するところ、誤ってデジレル錠を調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブルチェック：Aが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06645A4B0663C165
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＯＢ０．５ｍｌ／Ｈで投与中、１０時更新のためシリンジ交換行った。３時間後に閉塞のアラームがなり他の看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090F01EBD15BCEB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務にて９時に交換予定のフェントステープの事を失念し、退勤した。日勤のスタッフが１０時に交換されていないこ...
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