事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0061F25E1D7F3352
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時半、検温の為訪室すると、ベッド上に朝食後の内服するサムスカ7.5mg1錠落ちていた。 本人に確認したが、朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F101EFF67BF0E8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日抗がん剤注射を行う方の担当になった。主治医は、本日の抗がん剤投与を認証しており、レジメンの抗癌剤点滴以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0103502628263616
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビクトーザを調剤をすべきところにトルリシティを調剤してしまった 検薬時に間違いが発見され、患者に渡ることはなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2923A4209E816
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/26 11時頃清掃員よりベッド下に内服薬が落ちていると連絡あり。 眠前に内服しているアンブロキソール塩酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039BC689CF40E165
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーを終日使用の患者。訪室時、センサーがOFFになっていた。ONにして作動確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E719DE735689EB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイポーラはガス滅菌であることを理解していたにもかかわらず、他の滅菌物と一緒にオートクレーブにいれて滅菌してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FFD912893B4603
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりアーガメイトゼリーを1個×3回から 2個×3回の増量の指示あり 配薬時忘れてしまい、1個×3回で配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05596A13BB7A25F1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D4A1E1B994FFA4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17背部痛・倦怠感・食欲不振・高血糖のため内科で本館6階へ入院した患者。1/19院内発症の心原性塞栓のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ED9B8C8FC169EE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯で救急カート確認中、アンビューバックがないことに気がつく。詰め所内の台に置かれており、使用後の物だった。...