事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00293863CD4BA4A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャントPTA目的にて1泊入院。入院時より内服自己管理とされていた。患者本人は、入院中の2日分のみ内服薬持参さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008DDC5B552C5F70
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
側頭葉てんかんで入院中の患者。10月26日、発熱があり、発熱時の指示と解熱剤の依頼があった。これに対し、アセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AA3F7033C05BD5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11‐朝食後12/11タケキャプ<10mg>錠2錠1回/日D管理で内服開始となっている。本日10時検温時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E3CD5EF12ECAA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の与薬をしようとした際に、朝食分がされていないことを発見。夜勤者に伝えると、夜勤帯でBチームからCチーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F775C91D70FED6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CB5847CAE8C0DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F6B41979FE9489
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でツロブテロールテープ2mgのところビソノテープ2mgを調剤して払い出した。翌日貼り替える際に、訪問看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F91BE72C9C3A5B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/24夕より内服服薬確認開始。19時頃訪室時内服セットに混乱をしていたため、服用方法を説明し、薬袋に服用法を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064C905EF397A5F2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/5 17時に点滴刺入部確認し、逆血・自然滴下良好であることを確認。シーネ固定も緩みなくされていた。 21:...