事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0132F2A119855E4A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0166FFE1C3D52DBD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03564E537F10E6D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 投薬遅延
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E12185619ED3B6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍で2/7腹腔鏡下付属器摘出術を施行した患者への注射剤の取り揃えミス。 22時のソルデム3A注1000...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055DC0473CBF3B40
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BF05589BF6D5ED
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸椎圧迫骨折で入院中の患者。11月初日より業務改善で朝の配薬の手順が変わり初日であった。 Aチームの配薬を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075A3FECFA735749
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月23日病棟全体の朝の点滴を準備していた。ビーフリードの点滴本体を開通したと思い込み開通確認のシールを剥がし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090722F892A034A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0980C8587FB4B224
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳腺内分泌外科に入院中であったが、11月8日午後に退院が決定し、同日に退院処方を14日分処方した。しかし、グラ...