事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
137件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008C892786AA1D37
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服ＬＥＶＥＬはＤで管理していた。１０／３１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01315CA65D92C4B7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DFDBD60CAF1906
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日３回漢方薬の内服1回2包ずつ内服しなければいけなかったが夕〜別の内服薬が処方されたことで患者本人が自己判断...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E0587BFEB15D29
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の投与を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099276FD1387F1A5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーが裏表反対に敷かれていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A34FEA34EC99125
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期内服で眠前にデエビゴ5mg1錠内服している。掲示板に「デエビゴ内服中はベルソムラ使用なしで」と薬剤師より記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BACB485811EDB91
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
５の生食５０ｍｌ、６のアブラキサン、７の生食は側管ルートでフィルターの前より混注を行いフィルターを通さないと理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C275D34D5242E86
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/13 1時に朝の内服薬をセットし確認していた。患者は3/12夕〜ニセルゴリン開始であったが、配薬ケースの中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5182DA37CCA8F2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎契機の呼吸不全で入院中の患者。 当事者が2／13昼以降の内服を処方箋をみて確認していると『2／11 アムロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1166B9022A0F7BAE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用患者、頭元のコード類を触るため、ベットの位置を変更した際に、センサーの作動確認をしたが、セン...
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