事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E709EF4362AE98B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血時、ダイアライザを反転した際に水漏れが生じた。カプラの接続が甘く、その隙間から水漏れが生じていることが確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42A0B78EED310A71
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、隣の患者と間違えて持続抗凝固薬のルートクランプした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H491920BD1E47EA35
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
脳神経外科事務より記事記載内容の確認をして欲しいと報告あり。内容確認すると別人患者Bさんのカルテ内に記事記載が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DC56EBACFF5C87F
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
ＣＯＶＩＤ−１９抗原、ＰＣＲの結果を確認していたところ、検査項目に反映されていなかった為、医師に確認したところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6501174848AC01F7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、外回り看護師と器械出し看護師の２名で器械カウントを行ったが、腹腔鏡で使用する気腹チューブのコネクタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H669210B0F4948F36
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脱血開始時、血液回路内にairが吸い込まれてきたため、針と血液回路の接続確認したところ離断していたため、血液回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6786A4D37AA44688
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査用に４階で下剤を飲む受診者。溶解液（水）を持参していた。カルテと持参した飲料水を持って下剤作成場所に持って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF9658346B46237
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環開始時、ダイアライザ差圧警報が鳴る。Aチャンバが空になっており、圧力ラインの付け間違い発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C50E8E785F5932
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に透析中の内服タイマー設定を失念したが、担当看護師が発見し、内服忘れには至らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BFDF774647EDC3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
返血開始前に薬剤確認し、返血工程に入りその場を離れる。透析室スタッフが抜針し、片付けの最中に投薬忘れに気付く。
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