事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024D968686DB72A3
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
健診胃X線検査にて、患者登録を怠ってしまい、前回患者の名前で撮影をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D683257EA5CB79F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者照射のためビームパラメータ読み込み中にエラーメッセージ発生。トモセラピー本体とサーバー間の接続不良によりデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1EC6CD2BDC58AB
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＯＴＲＯＮＩＫ社製の植え込み型心電計（ＩＣＭ）ＢＩＯＭＯＮＩＴＯＲIIIが植え込まれた患者様で、ＭＲＩ撮像...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H191A2F15F98E076A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発熱、SPO2低下あり搬送されてきた患者。酸素化不良のため酸素経鼻１L開始していた。放射線科より胸部CTに呼ば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C1E687DF21E400
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
健診目的の患者AがCT検査(低線量胸部/腹部内臓脂肪)を行った後、他検査を回り、再度放射線科エリアにMRCP検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B63E1CC00F2DCF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回造影ＣＴ（イオパミロン）の際に症状が出現したとの報告があり、グレード１対応と前回薬剤を避けて、本日の造影剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2161A013F5D5344D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左手ＣＴ（腱もみたい）のオーダーにて 腱がみたいときは通常120KV→140KVにあげて撮影するところを通常の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321F82DFD0EBE66B
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI室で撮影する際に別の患者を読み込み、撮影した。その後、別の技師が画像処理を行い、PACSに画像転送した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329DF565CFB64E3A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月８日１件目のＩＶＰ終了後、透視台から患者さん降りて頂くのに、手すりが邪魔になり、危険なため上方に上げた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36789753957BC9A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓のMRIを施行する際、誤って検査に必要でない造影剤を開封した。検査前に不要であることに気づいたため、患者影...
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