事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC462F47012F904
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
水晶体再建術の器械出しで器械台に物品を展開してている際に、池田氏前のう鑷子のラベルが貼られているが実際に滅菌さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1E6045500E9C2C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の麻酔記録を入力する際、誤って違う患者氏名を選択して記録をはじめてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016082568CBCC4E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
静脈内鎮静法下で使用する「寒天コンディショナー」が、通常60℃表示のところ70℃と表示されており、また、他の機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0908021AA71978
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の器械出しを担当していた。看護師Aがカウント用紙を捜索していた。手術に使用し、最終カウントが済んだ分は、赤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267D1475D9BB5C22
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・硝子体注入の際、注入用注射針は30Gをつけなければならなかったが、26G針をつけ医師に渡し患者に使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30702149AAF5B1DD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の局所麻酔での手術の器械だしを担当していた。白内障の手術が多く壁に掲示されているヒアルロン酸の種類を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376768B1647DC26D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右橈骨プレート固定の間接介助をしていた。手術開始前に主治医より「遠位設置のナローを使用する」と言われ、インプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39255772E9AB3D67
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の準備をするために器械を展開しようとしたところ、インジケーターが入っていないことに気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A62844032758D64
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４日前に新規導入した薬用保冷庫に初期不良が発生し、冷所保管されていたプロポフォールが使用不能となった。歯科麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D50929FEB604475
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａが当事者Ｂと外回りを交代する際、患者情報の申し送りを行った際に、すでに吸薬されていたロクロニウム５０ｍ...
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