事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082EEB7536E463C5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／５ １４：００交換予定のビソノテープを６／４ １４：００に貼付した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27AF91913042E160
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が１０時の訪室時に、０時から開始した２４時間持続点滴が残50mlしかない状態を発見した。滴下速度が1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2800C6943FA47E1E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院したが、術前中止薬に該当するイフェンプロジルを入院当日まで服用継続していた。患者は外来受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28281BD4B730486E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００ｍｌにデキサート１ｍＬ混注の指示であった。当事者１（受け持ち）が確認すると、当事者２がすでにデキサー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62212C5A404761E0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師にてタケキャブ錠１０ｍｇの残薬数が合わず、３／５の朝分が投与されていなかったことが発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72898C9F6A707D5F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴実施前に処方箋と薬剤のダブルチェックをしていた。一人が処方箋を読み上げ、もう一人が薬剤を確認していた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H768B10AC224E1A81
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/28手術のため5/27入院の患者様。糖尿病薬(SGLT-2阻害薬)のカナグル錠を1錠朝食後で常用していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79F60A0D43A75C49
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回６／９〜６／１９まで心臓血管外科の手術目的で入院。前医から処方のニフェジピンＣＲ錠（１０ｍｇ）３錠２×朝２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H808C57B5F9BD9E2F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師より内服全て継続の申し送りあり、指示簿にも９：５７に主治医より『内服継続』の記載あり。１８：３０に夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A45F8F2287A43C3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３月５日８：４５頃、日勤者が抗生剤の準備をしていた際、患児の１：００分の抗生剤が点滴カートにそのまま残されてい...
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