事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005FE50EB678C6E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎、COPD増悪にて入院中の患者。安静のため欠食となっており輸液ポンプ使用し24時間転々来施行していた。入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008252203BB4BC6F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナールの服用でアレルギー疑い(蕁麻疹)がある方が手術目的で入院。術後の必要時指示でアセリオを発見したため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0700B0B04500044A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リブレセンサーを装着したままの患者がいる、どうすべきかと手術室から連絡あり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1973B8D0EBE1E3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回路の薬液注入ラインから投与されていたアルブミンが終了し、輸液ラインに残った薬液を無駄なく注入するため一旦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E19342E7B00FC7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月22日からインスリンがノボラピッド注フレックスタッチに変更になっていた。24日朝分のインスリンを準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C636F85E111006
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
漢方内服中の患者。1包分1 2日分の処方であり、漢方は合計2包で良いが、6包あり。 病棟薬剤師へ報告し4包返却...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145E6856C9C36AAD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者入室5分前に担当医師より手術前に尿カテ挿入実施のむね伝えられた。入力はなかったため必要物品の準備がされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18238835690BC32A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月30日よりフスコデからコデインリン酸塩へ変更の指示コメントの入力あり。指示受けをしたがフスコデを配薬ボック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DBF750887C077C6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月10日21時にエルネオパNF1号輸液をヒックマンカテーテルから翌日の9時まで流速83mL/時間でカフティポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB20597C5DE6AB6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
関節鏡下抜釘術の際、膝の関節鏡操作が終わって、執刀医の医師が関節鏡スコープを外して器械台に返そうとした際に、助...