事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E02EA647D688990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定の際に持ち出したキーパー２の内容量が規定量に達していたため、BOX破棄をしようと持ち上げたところ、上蓋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587EA96425421B56
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食配膳時、西２病棟の配膳車を西３病棟へ配膳、西３病棟の配膳車を西２病棟へ配膳し、配膳した調理師がすぐに気づき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FAE7321C41C7830
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／８当事者１が翌日分の内服薬を配薬ケースに配薬している際、残薬が無かったためもう一つの配薬カートの引き出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6179E942696C30D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の配薬をしようと配薬カートを見ると、15時内服のドパコール配合錠L100が１錠残っている。ジスキネジアは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F78F4AC909266D7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者で精神状態が不安定であり家族が付き添いをしていた。オキシコドン40mg3cpを内服介助の際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F9B07EBBCECADBD
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2021年4月19日に目眩。体動困難にて緊急入院。精査の結果、尿路感染症と診断され抗生剤投与中（2週間予定）で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ECF491529F7528B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨頚部骨折で入院中の80代男性。永久気管孔あり、認知症の既往あり、自己で話すのは困難で、ナースコールも活...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H931447ABE6DA0E5E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 ノボラピッド4単位、グラルギン4単位定時打ち 10/27実施になっていますが遅延して療法実施したの か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA06935191E428351
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞（軽症パス）で入院中、58歳の男性。入院7日目、持続点滴での治療を行っている。 13：30点滴残量が30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1D08EE1DF92836C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全にて酸素4Lマスクで投与中の患者。ベッド移動のため、600-２から一時、症状観察室前の廊下にてベッド上待...
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